图1 用于髂静脉的支架应该与正常解剖静脉血管直径一致。髂静脉植入一枚8mm支架（应该使用16mm）。尽管支架管腔血流通畅，但患者仍持续有严重症状。

5、髂静脉狭窄的关键是什么？

在动脉病变中，判断标准是远端灌注，对于髂静脉狭窄判断标准则是回流血压。影响周围静脉血压的因素有很多，但髂静脉流出道的口径（绝对截面积）是最关键的影响因素。髂静脉支架扩张狭窄部位，会导致静脉压下降。因为这个原因，应该使用口径与正常血管解剖口径相当的支架。

表1列出了静脉不同节段支架植入后理想的直径和面积（IVUS测量结果）。在动脉操作中对狭窄部位常常不应该扩张到血管原始尺寸（“完美是好的敌人”），这样可以避免产生夹层或血管破裂。但是髂静脉支架规格选小即便支架是通畅的也会导致残余症症状。例如，在髂静脉支架中放置14mm支架，尺寸略微偏小，会导致医源性的25%的血管狭窄，这还不包括后期可能产生的常规支架内狭窄（常规术后会产生25%的支架内）。如图1所示的严重支架规格选小，导致了严重的医源性狭窄，这种症状几乎是无法纠正的。

6、静脉支架通畅率高

图2 髂静脉通畅率（包括血栓后和无血栓下肢）6年的累积2次通畅率达93%

我们髂静脉支架植入的一个惊人的发现是，静脉因为血压低，流速低所以更易产生血栓，但是静脉支架却具有很高的长期通畅率。综合支架血栓率（非累积）小于5%，并且几乎都发生在血栓后下肢，无血栓下肢极少出现。金属的负担被很好的承受了，本质上并不容易产生血栓，这就是为什么累积IVC和双侧髂静脉的长段病变可以使用支架的原因。看起来，植入髂静脉支架，长期服用阿司匹林即可，仅对于血栓后下肢需要采用长期抗凝。采用编织支架，产生血管破裂、出血，支架断裂和腐蚀等并发症的概率极低（即使胯关节使用）。这一点应该引起注意，髂静脉经常使用大号球囊或支架（16–18 mm）。严重支架内狭窄（> 50%）的发生率<5%。

7、术后随访的重要性

图3 支架受压是静脉支架术的特点。用静脉造影非常难诊断（左图），IVUS表明16mm的支架已经被压到8mm (右图)

除了支架内狭窄，髂静脉支架非常容易受压，受压来源于解剖压迫点或复发性血栓后狭窄。采用多普勒超声或IVUS可以诊断支架受压，表现为直径减小；用静脉造影几乎是无法诊断的（如图3）。使用多普勒超声定期复查是一种理想的检测方法，如果出现复发或残余症状，则需要纠正支架功能不良。对于PTS影响的下肢，尤其是慢性完全阻塞病变再开通的病人，非常容易出现这种现象复发或残余症状。因此，对于这类病人可能需要每月复查，至少初期阶段直至到达稳定阶段需要没有复查。对于May-Thurner综合征的患者，一旦症状被控制，每3个月或6个月进行随访可能就够了。

8、支架植入可以达到缓解症状的效果

髂静脉支架通畅率高的同时，74%的患者下肢疼痛缓解（累积的），65% 的患者5年完全缓解。62%的下肢肿胀显著改善，32%的下肢5年完全缓解，并且58%（累积的）的溃疡5年能够愈合。这样的结果可以说是不劣于甚至优于以往治疗该疾病的其他手段。因为手术简单并且具有可接受的安全性和有效性，髂静脉支架植入术适合于大多数疾病已经进展的患者，甚至适用于虚弱和老年人群。

9、逆流有问题吗

我们的髂静脉植入经验发现的另一个有趣现象是，对于同时存在阻塞和逆流的患者我们所取得的临床证据。大量的临床证据表明，仅用支架纠正阻塞，尽管逆流很严重也没有得到纠正，也能获得临床效果。

图4 髂静脉支架植入后累积溃疡愈合。有误轴向逆流（逆流蓝色）的下肢溃疡愈合速率没有差别。逆流节段>3，愈合速率较慢（P<0.03），但是即便逆流较严重的亚组，2/3的下肢5年后溃疡也能够愈合。值得注意的是累积愈合曲线非常平稳（少有复发）。采用其他手术方法的治疗愈合曲线随着时间均有一定程度的下降。

168条下肢具有静脉静止溃疡，仅用支架进行纠正，具有轴向逆流的下肢与无轴向逆流的下肢，其溃疡的愈合没有差异（图图4）。逆流节段评分≥3分愈合速率较慢，但是累积愈合率在这个亚组中也能达到 5年愈合率 60%。这些下肢大多是血栓后的，并有多节段逆流。溃疡下肢溃疡愈合曲线具有一个显著的特点，无论是否有逆流，平直段随着时间均有一定程度下降（愈合是可持续的）。这与以往的瓣膜重建技术效果相当。这个经验引发了一个根本问题，即溃疡病理学中阻塞和逆流的相对重要性。

10、是否需要专用的静脉支架

图5 动脉血管后侧的髂静脉支架受压，这一个常见的狭窄点。

图6 通常不可能把支架准确的放在髂腔汇合点。通常支架会跨越整个病变，因为这款支架是螺旋型的，这样就可能伸入IVC。进入IVC过短会出现血栓，因为距离动脉压迫点太近。

髂静脉支架的早期经验全部是基于波士顿科学公司的Wallstent支架，但这款支架设计用于非血管管腔。尽管这款支架的表现好于预期，但是在特定的髂-腔解剖条件下则有一定的局限性。大约有25%的支架需要纠正支架内再狭窄或支架受压。静脉支架产生支架内再狭窄的机理与动脉支架不同。动脉骑跨处的支架受压是一个问题（如图5）。这个问题与下肢肾静脉血栓相关，但原因尚不明确。支架常常需要进入IVC3-5cm，以覆盖病变，并避免尾端效应（如图6）和支架远端移位。这样就有阻碍对侧髂静脉血流的风险。使用现有支架进行同期或分期平行支架植入效果并不满意，而且技术上较为复杂，甚至无法操作。尽管我们可能可以克服这个问题，但是专用的静脉支架显然是很有必要的。

消息来源：http://evtoday.com/2016/07/ten-lessons-learned-in-iliac-venous-stenting/返回搜狐，查看更多